Cuidar a los que cuidan Publicado por Cesa Psicosocial el agosto 12, 2014 a las 4:44pm	Por Benjamín Uzorskis

Las vocaciones de los (psico)analistas casi siempre tienen un drama familiar de fondo. Una manera de curarse la neurosis, y hasta la psicosis, consiste con más frecuencia de lo que se cree, en tratar de encontrarse del lado de los que curan y no con los internados. 
Maud Mannoni

Quiero introducir el tema con dos vivencias que tienen un enorme compromiso corporal. La primera la padezco al bajar las escaleras de la entrada del Hospital Fernández, en una fresca y agradable mañana de mayo de 1977. Una mordaza me sujeta la garganta y casi todo el plexo solar. Acababa de asistir a una paciente en una sala de terapia intensiva que se debatía entre la vida y la muerte luego de un aborto autoinducido.
Tres años más tarde atiendo a un paciente con unas sepsis intestinal en la sala de terapia intensiva del Hospital Israelita. Pese a los esfuerzos de todo el equipo asistencial y luego de un mes y medio de internación el paciente fallece. A los pocos días me doy cuenta que padezco un fuerte ardor alrededor de mi abdomen. Me diagnostican un herpes zoster.

Estos dos hechos me advierten clara y contundentemente de la presencia de una resonancia muy singular de lo externo en mi cuerpo. Y con consecuencias complejas.
¿Faltó la distancia adecuada en la tarea asistencial? 
¿Se produjo una confusión de espacios entre el afuera y mi adentro? Sin duda la distancia no fue la adecuada. Se produjo una intersección entre el objeto a tratar y el sujeto que intentaba asistir en terapia intensiva.
Evidentemente no había logrado una adecuada escisión metodológica o disociación instrumental, tal como lo planteara sabiamente José Bleger.
Estas dos situaciones asistenciales pueden pensarse como producto de un primitivo mimetismo, que actualmente podría explicarse en función de las denominadas neuronas espejo. Evidentemente, de no lograr una distancia más adecuada era muy posible que, hacia delante, peligrara mi operatividad y eficacia asistencial.
Lo descripto hasta aquí, son las reacciones que padecí.

Ahora me referiré a las respuestas que pude implementar ante lo que padecía. Quiero destacar que el hecho de responder es diferente del reaccionar. 
La reacción es producida de una forma involuntaria por determinados mecanismos que se accionan desde el sistema nervioso simpático y parasimpático. 
Responder implica hacerse responsable de una acción que muchas veces es una creación, una innovación para contrarrestar el malestar padecido.
Con relación a la primera situación descripta, lo que hice fue caminar hasta la zona de los lagos de Palermo. Esto me volvió a conectar con la naturaleza, con la vida.
Y luego, justo esa tarde tenía mi hora de sesión psicoanalítica, pude reflexionar acerca del impacto de la enfermedad y la muerte. También, en otro espacio, pude supervisar acerca de mi nueva tarea asistencial.
Eran tiempos en los cuales era una condición necesaria muy aceptada el analizarse y el supervisar la clínica que cada profesional estaba desplegando por entonces. 
Con relación a la segunda situación, pude implementar una rutina que era la de nadar en un club como una forma de cortar el día antes de atender por la tarde en mi consultorio. O sea que por la mañana atendía en el hospital en una Unidad de Terapia Intensiva y luego me había creado un intervalo como una forma de reconectarme con lo vital. No obstante a veces podían aparecer reacciones en el cuerpo como la que describí anteriormente.

1. EL TRAUMA VICARIANTE (trauma secundario, desgaste por empatía)
El hecho de tener que funcionar a la manera de un piloto de tormentas y a la vez como un experto bombero capaz de sofocar un incendio, no puede ser sin consecuencias.
Determinadas situaciones pueden irrumpir en nosotros a la manera de un tsunami.
Y esta aceptación del no saber qué hacer da cuenta de cómo el dolor y el sufrimiento de afuera puede operar a la manera de un trauma vicariante. Se trata de un trauma que aparece como respuesta a la vivencia de otro exterior. 
Es la situación traumática, exterior a nosotros, la que puede producir otro trauma en nuestra totalidad somatopsíquica. Se trata pues de un trauma padecido, y que está en el lugar de aquel que nos impactó desde la situación que intentamos abordar.
La reiteración de estos hechos lleva a producir lo que podemos englobar como burnout.
Una de las consecuencias posibles es la pérdida del control sobre la propia subjetividad, al no contar con adecuadas redes de contención, y por lo tanto no mantener el autocuidado. 

2. EL DESGOBIERNO O EL DESCUIDO DE SÍ

Michel Foucault dedicó los años 1982 y 1983 a trabajar un tema que se remonta unos 25 siglos atrás: El gobierno de sí y de los otros.
El eje del seminario apunta a pensar en las dificultades de quien gobierna a los otros en tanto no se gobierna adecuadamente a sí mismo. Como se advertirá, no se trata de una cuestión que haya perdido ninguna vigencia. Es de total actualidad.
Y lo muy llamativo es que Foucault acude a Platón para pensar este tópico e ilustrándolo con las dificultades que se plantean en la relación médico-paciente.

…el papel del médico se caracteriza por tres cosas. Primero, un buen médico es, desde luego, el que interviene cuando hay una enfermedad, y su misión es, por ende, curar los males para restablecer la salud. Para ello hace falta conocer esos males. El médico tiene, pues, que hacer un trabajo de observación, un trabajo de diagnóstico, debe dialogar con su enfermo para tratar de identificar el mal. Segundo, el buen médico no es como ese médico esclavo que va de un cliente a otro y se conforma con distribuir recetas y prescripciones. El buen médico es el que persuade, es decir el que habla a su enfermo y lo convence de la enfermedad que lo afecta y de los medios para curarla.
Tercero y último, el buen médico no es solamente el que diagnostica reflexionando y persuade hablando. Es también el que logra, gracias a su poder de persuasión, convencer a su enfermo de que no basta con tomar medicamentos, sino que además [debe] modificar por completo su manera de vivir, su régimen, su dieta. 
Si nos atenemos a la observación de Platón, confiando en la traducción citada por Foucault, no puede dejar de sorprendernos sobremanera la agudeza de la observación así como también su tremenda actualidad. 
El médico esclavo, como lo llama Platón, coincide claramente con lo que denunciara Lacan en 1966, en “Psicoanálisis y medicina”, al referirse al médico distribuidor de los medicamentos producidos por los laboratorios y cooptado por ellos de modos cada vez más arteros.
Y entonces quiero destacar el punto de mayor interés, y relacionado con lo que nos convoca, Foucault nos estaría proponiendo la siguiente pregunta fundamental:

¿cómo el emperador puede gobernar adecuadamente a otros, cómo el médico puede dar indicaciones acertadas a otros si carece del gobierno o cuidado con relación a su propio cuerpo y a su propia alma (psiqué)? 

Si hablamos de desgobierno, de descuido de sí, quienes van a la cabeza, paradójicamente, son los médicos.
Con relación a este punto crucial voy a citar a Fritjof Capra, quien en “Sabiduría insólita”, hace más de 30 añosseñalaba lo siguiente:

Al hablar de medicina y de salud, puede que sea interesante examinar la salud de los propios médicos…
Una cuestión fundamental.
Históricamente se ha considerado a los profesionales de la curación como gente sana. Sin embargo, a menudo, habían padecido alguna enfermedad grave. Pero se esperaba que tuvieran buena salud. Así como se confiaba en que los dirigentes religiosos estuvieran sintonizados con Dios, se esperaba que los curadores lo estuvieran con prácticas sanas y que fueran gente de buena salud. Esto ya no es cierto hoy en día.
… en general no se suele reconocer lo mala que es la salud de los médicos. En los Estados Unidos, la esperanza de vida de los médicos es de diez a quince años inferior a la de la población media. Además, entre los médicos, no sólo es superior la media de las enfermedades físicas, sino también el suicidio, el divorcio y otras patologías sociales.

Balint, pocos años después de la Segunda Guerra Mundial, había advertido el impasse en el que se encontraba la tarea médica y las dificultades observables en la relación médico paciente. Como respuesta a esa situación, propuso conformar grupos de trabajo que tenían como objeto justamente el análisis de la relación médico-paciente.
Pero su iniciativa tuvo una escasa acogida si bien quedó en el imaginario colectivo como una solución ideal. 
Es muy claro y coherente con lo anteriormente señalado que los médicos, generalmente, no reconocen las necesidades de su cuerpo y menos aún las de su psiquismo.
Con el personal de enfermería es muy distinta la receptividad para recibir ayuda y contención. Pero no es algo que les interese a las instituciones médicas.

2. LA DISPONIBILIDAD SUBJETIVA

Este concepto lo presenté por primera vez en mi libro “Clínica de la subjetividad en territorio médico” (Letra Viva 2002). Con este concepto quiero destacar la importancia de tener lo más claro posible con cuánto contamos de espaldas y de caudal teórico como para poder hacernos cargo de determinadas situaciones que requieren nuestra asistencia.
Al intervenir ante el malestar y el sufrimiento del paciente lo más importante pasa por la calidad del encuentro, por la posibilidad de contención, de alojar al que padece. 
Winnicott, para referirse a lo necesario de la contención durante la crianza y el crecimiento del niño, utilizó el términoholding. 
El verbo to hold abarca varias significaciones: sostener, sujetar, abrazar, soportar, mantener la atención sobre algo, estar a la espera…
Por lo tanto, un adecuado holding es también necesario cuando se trata de la asistencia clínica de los pacientes.
O sea que se trata de poner el cuerpo… y el alma también.
Y esto será posible dependiendo también de cómo cada uno esté plantado como sujeto ante la vida y el sufrimiento de los pacientes. 
De tal manera que la urgencia que demanda la situación no nos enloquezca y podamos responder rápidamente pero con serenidad. 
Obviamente no se trata de una combinatoria fácil de alcanzar.
En todo esto se juega un eje, fundamental y angustiante, que está dado por la presencia de la muerte como un hecho esperable. 
Si habitualmente nos disociamos para poder vivir con intensidad y, en el peor de los casos, suponemos a la muerte como algo que le puede suceder a los otros, en territorio médico esto es imposible. Porque, si hay un exceso de negación, el humor negro rápida y violentamente nos reubicará como lo que somos: sujetos mortales, seres discontínuos como diría Georges Bataille.
Con relación a la contundencia de esta situación considero muy iluminadora esta observación de la Dra. Rita Charon, quien propone una medicina narrativa que describa la totalidad del acto médico:

Creo que un médico no puede estar con gente enferma sin darse cuenta de la profundidad del mundo. Uno habla con residentes de segundo año, y ellos se dan cuenta de que, en algún punto, están realizando un gran trabajo, a cuya altura no están. Les pedimos a los alumnos de Medicina, en un estudio que realizamos hace algunos años, que describieran una muerte que hubieran visto. ¿Han visto morir a un paciente? Éstos eran alumnos de tercer año de Medicina. Nos contestaron y grabamos sus respuestas. En la trascripción leo que un alumno dijo: “Vi morir a un paciente. Fue un paro cardíaco. Anunciaron lo que sucedía, y todos corrimos. Mi residente le estaba haciendo masajes cardíaco y nosotros estábamos administrando los fármacos y ocupándonos de los gases en sangre. Todo fue muy duro. El paciente murió. Anunciaron el código de emergencia y la paciente murió. Estaba desnuda, estaba ensangrentada en la ingle donde hicimos la punción para determinar gases en sangre arterial. Tenía un tubo intratraqueal y la cinta adhesiva que lo sostenía. ¡Fue horrible! Y todos se fueron. Pensaron que todo había terminado, que entonces podían irse. Y todos se fueron”. Ahora bien, este alumno de 3º año se había dado cuenta de que había sucedido algo trágico. Había algo sagrado que había sucedido, y nadie lo había notado. Y todos se habían ido. (Tomado de una presentación en Intramed en abril de 2011).

3. EL GOBIERNO O EL CUIDADO DE SÍ 

Puedo dar cuenta de mi propia salida: 
Un sostén importante fue considerar a la escritura, la necesidad de comunicar dando cuenta de mi experiencia, como una herramienta fundamental de efecto reequilibrante.
Tal como lo plantea el psicoanalista Hans Loewald, texto tomado también de Intramed:

Escribir es un acto sensorio-motriz mediante el cual transformo lo inmaterial en lo material, así puedo comunicármelo a mí mismo y comunicárselo a los demás…
Hasta que no escriba acerca de algo que he visto, no lo he visto. 
Buscar el sostén afectivo y, luego de lograr consolidarlo, ha sido también de enorme ayuda para poder continuar en la asistencia clínica.
Es posible también que el encontrar nuevas herramientas, por ejemplo EMDR (que aplican la estimulación y autoestimulación bilateral), para el manejo de la ansiedad. Y de este modo desbloquear determinados impasses en los pacientes y en mí mismo por la autoaplicación de esos recursos. 
Toda esta combinatoria ha renovado mis fuerzas y mantenido mi entusiasmo como para seguir en esta difícil y también gratificante tarea.
Espero que este aporte les permita mantener una señal de alarma, para reflexionar sobre los efectos de esta compleja tarea asistencial, unirse para pensar juntos, no quedarse en la queja y responder activamente con relación al autocuidado.

http://www.imagoagenda.com/articulo.asp?idarticulo=2143

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